Koruyucu hizmetler deyince akla neler gelir?

Hastalıkların oluşmasına meydan vermemek adına, hastalıklara sebep olabilecek etmenleri tespit edip, etkisizleştirmek için yapılacak her türlü eylemi, bu başlık altında sıralayabiliriz. Koruyucu hekimliği sadece aşılama olarak algılamak bir yanılgıdır.Bu anlamda hava, su, gürültü kirliliğinden tutun, besinlerdeki katkı maddelerine, hareketsiz yaşam koşullarımızdan, içki ve uyuşturucu alışkanlıklarına, bilinçsiz beslenmeden, kalabalık ve düzensiz şehir yapılanmasına, yanlış ilaç kullanımından, çocukları yanlış eğitme biçimimize kadar pek çok etmen, beden ve ruh sağlığımızı tehdit etmektedir. Koruyucu hizmetler deyince de, tüm bu sorunlarla mücadele etmek anlaşılmalıdır.

Tanımından da görüleceği üzere, koruyucu sağlık hizmetleri, tek başına sağlık bakanlığının altından kalkabileceği bir alan değildir. Aşılamayı, nüfus planlamasını, gebe takibini elbette sağlık bakanlığı yapacaktır. Diğer alanlarda ise sağlık bakanlığının yapması gereken, önderliğini ortaya koymak ve ilgili kurumlarla koordinasyon içerisinde işlemleri yürütmektir.. Sağlıklı bir yaşam için gerekli olan asgari standartları belirlemek, şehirleşmeden endüstrileşmeye, tarımdan gıda üretimine, suların klorlanmasından fabrikaların uygun filtre kullanmasına, çocuk eğitiminden televizyon yayınlarına kadar sağlığımızla ilgili her alanda yetki ve sorumluluk sahibi olmaktır.Tüm bu işlemlerde sağlık bakanlığının ağırlığını yeterince hissetmeden, mesafe alamayacağımız kesindir.

Koruyucu hizmetlerde yaşadığımız sorun, uygulanan yöntemden ziyade yeterlilik düzeyindedir. Sağlık bakanlığının örgütlenme şeması güncel değildir. Yüz yıl öncesinin koşullarına göre hazırlanmış bu şema, günümüz ihtiyaçlarına cevap verememektedir. Örneğin Sağlık Bakanlığında, geçen yüzyıl için önemli sorunlarımızdan olan verem ve sıtma ile mücadele amacıyla kurulmuş, Verem Savaş ve Sıtma Savaş Müdürlükleri vardır. Bugün itibarıyla en azından sıtma artık bir sorun olmaktan neredeyse tamamen çıktığı halde, bu müdürlükler varlığını devam ettirmekte iken, çok daha güncel ve önemli olan AIDS ile mücadele için bir müdürlük kurulmamıştır. Bu anlamda örgütlenme sistematiği tümden elden geçirilmeli, sigara, alkol, uyuşturucu bağımlılıkları ve AIDS gibi güncel tehditlerle mücadele edecek, birey, aile ve toplum sağlığı ile ilgili tüm alanlarda proje üretecek, planlama ve denetim yapacak birimler olmalı ve etkin hizmet için gerekli donanım sağlanmalıdır. Yine bu birimlerin diğer bakanlık birimleri ve yerel yönetimler ile etkin bir işbirliğinin sağlanması gerekmektedir. Mevcut birimler kuşatıcılık açısından yeterli olmadığı gibi, personel ve donanım eksiklikleri ve sistem yanlışlıkları yüzünden istenen verim elde edilememektedir.

Sağlık hizmetlerinin ikinci ayağı olan tedavi hizmetlerine geldiğimizde, daha sorunlu ve tartışmalı bir durumla karşı karşıya olduğumuzu görürüz.
Dünyada bugün itibarıyla sağlık alanında uygulanmakta olan iki tür uygulama vardır: Birincisi, tüm sağlık hizmetlerinin devlet tarafından verildiği devletçi sistem, ikincisi devletle birlikte özel sektörün ve vakıfların da hizmette söz sahibi olduğu karma sistem. Her iki sistemin de olumlu ve olumsuz yönleri vardır.

Devletçi sistemde temel sorun, ''memur zihniyeti'' ile verilen hizmette ortaya çıkabilen ''kalite sorunu''dur. Ülkemiz pratiğinde buna ilave olarak, çok düşük maaşlar nedeniyle muayenehane açmaya meyleden hekimlerimizin bazılarının, zamanla hastalardan ''bıçak parası'' adı altında ek ücret almadan ameliyatlarını ve yataklı tedavilerini yapmamaları şeklinde ortaya çıkan istismar sorununu göz ardı edemeyiz.. Bu sorunların yaşanmaması, çalışanların tüm enerjilerini işlerine sarf etmelerinin sağlanması için, iyi bir eğitim, çalışanların yaşam standartlarının iyileştirilmesi ve iyi bir denetim sisteminin kurulması esastır. İnsanlarımızın haklarını arama bilincinin yükselmesi de buna katkı sağlayacaktır. Devletçi sistemin diğer bir olumsuz yönü, malzeme ve hizmet alımlarında, devlet kurumlarının yolsuzluğa daha açık olması nedeniyle ortaya çıkan maliyet artışıdır. Bu da eğitim, etkin düzenlemeler ve iyi denetimle asgariye indirilebilir. Devletçi sistemin en önemli avantajı ise, hasta ile hastane ve hekim arasında para trafiğinin olmaması nedeniyle, herkesin olaya sadece sağlık perspektifinden bakmasını sağlamasıdır. Bunun için de sağlıklı işleyen bir sosyal güvenlik sistemi şarttır.

Sağlık hizmetinin özel sektör tarafından sunulmasının da yine olumlu ve olumsuz yönleri vardır. Özel hastanelerde, genel olarak hastalar daha iyi muamele görmekte, hizmet kalitesi daha yüksek tutulmaktadır. Ancak özel hastanede hasta, her şeyden önce ''müşteri''dir. Esas amacın para kazanmak olması da potansiyel bir sorundur. Sağlığın çok spesifik bir alan olması, hastaların yapılan bir işlemin gerekliliğini sorgulayabilecek bir donanıma sahip olmasının mümkün olmaması hasebiyle, istismara açıktır. Potansiyel olarak istismara fazlasıyla açık olan bu hizmet, para karşılığında verildiğinde, ortaya haklı veya haksız birçok tereddüt çıkmaktadır.

Ülkemizde cumhuriyetin kuruluşundan beri devletçi sistemle yürütülen sağlık hizmetinin önceleri tek istisnası özel muayenehaneler idi. Yataklı tedavi hizmetleri ile ameliyat işlemleri ise devlet hastanelerinde yapılabiliyordu. 20.yüzyılın son çeyreğinde, ülkemizde hızla artan nüfusa ve köyden kente göçe bağlı olarak artan hastane ihtiyacı, devlet tarafından karşılanmayınca, hizmette ciddi aksaklıklar baş gösterdi. Hastane kapılarında kuyruklar oluşmaya, ameliyatlar ve bazı tetkikler için aylar sonrasına randevular verilmeye başlanınca, bu durumun fark edilmesi gecikmedi. Ardı ardına özel hastaneler açılmaya başladı ve sağlık sistemimiz karma model zeminine oturdu. Halihazırda, devlet sağlığa kayda değer yatırım yapmaz ve özel sektörden hizmet alım oranını her geçen gün arttırırken, ülkemizin dört bir yanında inşası devam eden yüzlerce özel hastane projesini de göz önüne aldığımızda, özel sektörün ağırlığının her geçen gün artarak ''Amerikanvari'' bir zemine kaymakta olduğunu görebiliyoruz.

Peki bu hayra alamet midir?
Devletin bu hizmet için gerekli ve yeterli yatırımı yapması, çalışanlarına iyi bir yaşam standardı sunması, devlet, çalışanlar ve vatandaşlar arasındaki hak ve sorumlulukları garanti edecek net hukuki düzenlemelerin, gerekli kurumlar ve örgütlerin oluşturulması ve genel demokratik bilincin yükselmesi kaydıyla, sağlık hizmetinin devlet tarafından verilmesinin daha sağlıklı olduğuna inanıyorum. Nitekim gelişmiş kuzeybatı Avrupa ülkelerinde ve Kanada'da bu sistem uygulanmaktadır ve çoğunda oldukça iyi bir kalite düzeyi yakalanmıştır. Ancak bu ülkelerdeki başarıda uygulanan sistemin yanı sıra, genel demokratik bilincin ve yüksek sosyoekonomik düzeyin rolü de çok büyüktür.

Ülkemizde, şu an için devlet hastanelerinin kapasite olarak ihtiyaçlara cevap verebilecek durumda olmaması nedeniyle, hizmet açığının, özel sektörden hizmet alımı yoluyla telafi edilmesi olumlu ve gerekli bir adımdır. Orta ve uzun vadede, devletin planlı bir yatırım politikası ile, sistemi devlet lehine kaydırmasının ülkemiz açısından hayırlı olacağına inanmakla beraber, özel sektörün belli oranda ağırlığını muhafaza etmesinin faydalarını da göz ardı etmemek gerektiğini düşünüyorum.

Gelişmiş Avrupa ülkeleri arasında bile net bir standardı bulunmayan ve ülkeden ülkeye farklılıklar arz eden sağlık hizmet sunumunun, ülkemiz özelinde idealini yakalamak açısından daha fazla veriye ihtiyaç vardır. Bu konuyu başlı başına bir makalede tartışacağım için şimdilik bu kadarıyla yetiniyorum.

Ülkemiz sağlık sisteminin pratik sorunlarının, sosyal ve ekonomik olmak üzere iki temel boyutu olduğunu söyleyebiliriz. Sosyal açıdan öncelikli sorun hizmet sunumundaki yetersizliktir. Ülkemizde, ''özel'' ve ''resmi'' ayırımı yapmaksızın, sağlık hizmeti veren kurumların toplam hizmet sunumu, ülkemiz ihtiyacını karşılayamamaktadır. Özellikle SSK ve Devlet Hastaneleri ayırımının varolduğu dönemlerde, mevcut kapasitenin kullanımında da önemli sorunlar yaşanıyor iken, bu gereksiz ayırımın kalkması ile, en azından kapasitenin verimli kullanımında mesafe alınmıştır.Yine özel hastanelerden hizmet alınmaya başlanmasıyla, bu alandaki açık kısmen kapanmıştır. Ancak bu sorunun tamamen ortadan kalkması için, değişik kapasitelerde birçok hastaneye daha ihtiyaç vardır.

Sosyal açıdan sorunlardan birisi olan ilaç kuyrukları ise, ilaçların özel eczanelerden teminine hak tanınması ile şu an için çözülmüş durumdadır.
Ekonomik boyutu ile değerlendirildiğinde, sağlık hizmetinin oldukça maliyetli bir hizmet alanı olduğu görülür. Devlet bütçelerinin en önemli gider kalemlerinden biri olan sağlığa, ülkemiz bütçesinde % 3-4 civarında tahsis yapılabilmektedir. Bu oran ile ne yaparsanız yapın halkınıza kaliteli ve etkin bir sağlık hizmeti sunmanız mümkün değildir. O halde ekonomik anlamda birinci sorun; bütçeden sağlığa ayrılan payın arttırılması sorunudur.

İkinci sorun ''bilinç'' sorunu ve buna bağlı olarak ''israf''ve ''yolsuzluk''tur. Bu sorun politikacılarımızdan bürokratlarımıza, hekimlerimizden öğretim görevlilerimize, aydınlarımızdan medyamıza, imalatçılarımızdan tüccarlarımıza, eczacılarımızdan vatandaşlarımıza kadar, toplumun her katmanını ilgilendirmektedir.İsraf , bilinçsiz ilaç kullanımı ve yolsuzluk, bu sektörün en önemli kara delikleridir. Bu sorunlara karşı ortaya konacak etkin mücadele ile, maliyetlerin aşağıya çekilmesi öncelikli hedef olmalıdır. Mevcut ihale yönetmeliği ile, sarf malzemesi ve ilaç alımında yolsuzluklar asgariye inmiştir.Ancak özellikle cihaz ve hizmet alım ihalelerinde, ihale şartnameleri ihaleyi kazanması istenen firmanın istediği şekilde hazırlanabilmekte ve ihaleyi kazanacak firma ihaleden önce belirlenebilmektedir.Bunun sonucu da maliyetlerin ciddi şekilde yükselmesidir. Bu konuda daha hassas yönetmelikler ve tedbirlere ihtiyaç vardır.

Üçüncü sorun, sağlıksız bir ortamda yaşamamızdan kaynaklanan aşırı taleptir. Gerekli eğitim, alt yapı yatırımı ve denetim bugüne kadar yeterince yapılmadığı için, gereğinden çok fazla sağlık sorunuyla yüzleşmekteyiz ve doğal olarak bu ekonomik anlamda maliyetlere yansımaktadır. Koruyucu sağlık hizmetlerine yapılacak yatırımlar ile, orta ve uzun vadede sağlık harcamalarımızın bugünkünden çok daha aşağılara düşeceği gün gibi aşikardır.

Planlanacak her hangi bir sağlık sisteminin temeli, halkı bilinçlendirmek, koruyucu sağlık hizmetlerini öncelemek, hastalık üreten ortamı sağlık üreten bir ortama dönüştürmek olmadıkça başarılı olamaz. Mevcut politikalarla, bütçenin %4'ü değil ,10'u da sağlığa tahsis edilse,sağlıkta başarılı olamayız.

Sadece Sağlık Bakanlığını değil,Tarım ,Çalışma ve Sosyal Güvenlik, Çevre ve Orman, İçişleri, Maliye ve Milli Eğitim gibi bakanlıkları ve yerel yönetimleri de yakından ilgilendiren bu konuda, ilk yapılması gereken; Sağlık bakanlığının öncülüğünde, tüm bu kurumlardan, üniversitelerden ve oda temsilcilerinden oluşan bir kurul oluşturmaktır. Uzun tartışmalardan sonra, koruyucu sağlık hizmetlerini önceleyen ciddi ve kalıcı bir ''devlet politikası'' oluşturulması, her kurumun uygulama noktasında üzerine düşen vazifenin gereğini ciddiyetle yerine getirmesi gerekmektedir. Okullar ve medya imkanları seferber edilerek halkın bilinçlendirilmesi ve uygulanacak politikaya katılımı sağlanmalıdır.
Bu adımlar atılmadan oluşturulacak sağlık politikalarının başarılı olması beklenmemelidir.

Sağlık dolu günler dileklerimle,

drkadirinal@yahoo.com